교통사고 합의금과 기왕증 — 상실수익액 장해율이 깎이는 2가지 분쟁 유형

교통사고 합의금과 기왕증 — 상실수익액 장해율이 깎이는 2가지 분쟁 유형

교통사고 합의에서 가장 흔한 분쟁 포인트를 하나만 꼽으라면 기왕증입니다. 사고 이전부터 가지고 있던 병력이나 신체 상태를 이유로, 보험사가 합의금 산정에서 장해율을 깎으려 드는 것입니다.

저는 손해사정사 김철기입니다. 이 글에서는 교통사고 합의금의 핵심 항목인 상실수익액에서 기왕증이 어떻게 작동하는지, 분쟁이 되는 전형적인 2가지 유형을 중심으로 정리해 드리겠습니다. 개인보험 쪽 기왕증 감액(병합장해율 공식)은 별도의 글에서 다뤘습니다.

이 글에서 다루는 내용

• 후유장해 평가가 반영되는 합의금 항목 — 상실수익액
• 맥브라이드 방식에서 기왕증이 영향을 주는 지점
• 분쟁 유형 ① 기존 장해로 인한 장해율 차감
• 분쟁 유형 ② 퇴행성 병변 — 치료 이력이 없어도 분쟁이 되는 이유
• 골다공증·골밀도 감소와 기여도 분쟁

후유장해는 상실수익액으로 반영됩니다

골절이나 중상해로 후유장해가 예상되는 경우, 그 평가가 반영되는 합의금 항목은 상실수익액입니다. 자동차보험(대인배상)에서는 맥브라이드 장해평가 방식을 기준으로 다음 세 가지를 고려해 산정합니다.

• 장해율
• 소득
• 장해 기간

기왕증은 이 중 장해율 적용에 영향을 미치고, 그래서 보험사와의 분쟁이 집중되는 지점도 장해율입니다.

분쟁 유형 ① 기존 장해로 인한 장해율 차감

사고 이전에 이미 장해가 있던 경우입니다. 주의할 점은, 이번 사고로 다친 부위와 기존 장해 부위가 동일하지 않더라도 기존 장해를 이유로 장해율 적용이 낮아질 수 있다는 것입니다. 보험사가 기존 장해를 어디까지 반영했는지 산정 내역을 확인해야 합니다.

분쟁 유형 ② 퇴행성 병변 — 치료 이력이 없어도 분쟁이 됩니다

더 억울한 유형입니다. 다친 부위가 해부학적으로 퇴행성 변화가 흔한 부위라면, 과거에 치료받은 이력이 전혀 없어도 보험사가 퇴행성 병변을 기왕증으로 주장하며 장해율 조정을 시도합니다.

대표적인 진단명이 다음 세 가지입니다.

골절 사고의 단골 쟁점 — 골밀도와 기여도

교통사고는 기본적으로 상해 사고라 골절이 많습니다. 이때 골밀도 감소나 골다공증이 확인되면, 보험사는 “뼈가 약해서 더 크게 다쳤다”는 기여도 논리로 감액을 시도합니다. 특히 중년 이상 여성 환자에게 자주 적용되는 논리입니다.

후유증 평가가 합의금의 최대 변수입니다

후유장해 평가는 발생한 손해를 제대로 인정받는다는 의미에서도, 최종 합의금에서 차지하는 비중에서도 합의의 가장 중요한 부분입니다. 기왕증 분쟁은 결국 이 평가를 깎으려는 시도이므로, 보험사의 주장을 그대로 받아들이기 전에 반드시 검증이 필요합니다.

정리

1. 기왕증은 맥브라이드 방식의 상실수익액 산정 중 장해율 적용에서 작동합니다.
2. 다친 부위가 달라도 기존 장해로 장해율이 깎일 수 있고, 치료 이력이 없어도 퇴행성 병변으로 분쟁이 됩니다.
3. 디스크·회전근개파열·반월상연골 파열, 그리고 골다공증 기여도가 단골 쟁점입니다.

후유증 평가에서 기왕증으로 보험사와 분쟁이 생겼거나 합의를 고민 중이시라면, 산정 내역을 들고 전문가 검토부터 받아보시길 권합니다.