교통사고 합의와 기왕증, 보험사는 이렇게 활용합니다

교통사고 후 합의를 앞두고 계신데, 보험사에서 ‘기왕증’이라는 단어를 꺼내며 합의금을 깎으려 합니다. 평소 허리가 좀 안 좋긴 했지만, 이번 사고와 무슨 상관이 있는 건지 납득이 되지 않으십니다.

보험사는 피해자의 과거 병력을 합의금 삭감의 도구로 적극 활용합니다. 기왕증 기여도를 얼마로 산정하느냐에 따라 합의금이 수천만 원 차이가 나기도 합니다. 문제는 이 기여도 산정 과정이 피해자에게 일방적으로 불리하게 진행되는 경우가 많다는 점입니다.

이 글에서는 기왕증의 정확한 의미부터 보험사의 전략, 그리고 피해자로서 어떻게 대응하셔야 하는지까지 실무 사례를 중심으로 구체적으로 안내해 드리겠습니다.

기왕증이란 무엇입니까

기왕증은 사고 이전부터 존재하던 질병이나 외상 등 과거 병력을 뜻합니다. 기왕력이라고도 합니다. 교통사고 합의 과정에서 기왕증은 가장 빈번하게 분쟁이 발생하는 항목 중 하나입니다.

사고 이전에 존재하던 병력은 기여도를 산정한 후 전체 손해액에 반영됩니다. 여기서 말하는 손해액에는 치료비, 향후치료비, 개호비(간병비), 상실수익액 등이 포함됩니다.

예를 들어 총 손해액이 5,000만 원인데 기왕증 기여도가 30%로 인정되면, 1,500만 원이 차감되어 3,500만 원만 보상받게 됩니다. 기여도 비율 하나가 합의금에 미치는 영향이 이토록 큽니다.

여기서 한 가지 더 짚어야 할 부분이 있습니다. 기왕증 기여도에 대해 법원은 어떤 입장을 취하고 있을까요.

판례가 말하는 기왕증

대법원 2000다29912 판결, 서울고법 2000나49352, 49369 판결에서 다음과 같이 판시하였습니다.

피해자의 기왕증이 사고와 경합하여 악화됨으로써 피해자에게 특정 상해의 발현 또는 치료 기간의 장기화, 나아가 치료종결 후의 후유장해의 확대 또는 결과발생에 기여한 경우에는, 그에 상응한 부분은 피해자가 부담하는 것이 손해의 공평 부담이라는 견지에서 타당하다.

쉽게 말씀드리겠습니다. 기왕증이 있던 경우, 사고로 인한 후유증에 대해 기여도를 따져 피해자가 일부를 부담해야 한다는 의미입니다.

그러나 이 판례를 자세히 보시면 ‘경합하여 악화’라는 조건이 붙어 있습니다. 기왕증이 존재한다는 사실만으로 자동으로 기여도가 인정되는 것이 아닙니다. 사고와 기왕증 사이에 실제 인과관계가 있어야 합니다. 보험사는 이 부분을 의도적으로 생략하는 경우가 많습니다.

그렇다면 실제 현장에서는 어떤 형태로 분쟁이 벌어지고 있을까요.

실무에서 자주 보는 기왕증 분쟁

추간판탈출증(디스크)

허리 관련, 특히 추간판탈출증 진단 시 기여도 분쟁은 매우 빈번합니다. 추간판탈출증은 100% 사고 상해로만 발현되지 않습니다. 이러한 이유로 보험사는 평소 허리 질환이 없던 피해자에게도 나이가 많다는 이유만으로 퇴행성 기여도를 반영합니다.

제가 직접 처리한 사건 중 이런 경우가 있었습니다. 50대 초반의 피해자분이 교통사고로 L4-L5 추간판탈출증 진단을 받으셨습니다. 사고 전 허리 치료를 받으신 적이 한 번도 없었습니다. 그런데 보험사는 ’50대이므로 퇴행성 변화가 있을 수밖에 없다’며 기여도 40%를 적용했습니다. MRI 소견서와 사고 전 건강검진 기록을 확보하여 반박한 결과, 기여도를 15%까지 낮출 수 있었습니다.

경추 골절 사례

보험사가 경추 골절 피해자에게 과거 병력이 없었음에도 기왕증 기여도 70%를 적용한 사건을 직접 접한 적이 있습니다. 지급한 치료비 6,000만 원 중 5,000만 원을 반환하라는 소송까지 제기하였습니다.

보험사가 기왕증을 얼마나 공격적으로 활용하는지 보여주는 사례입니다. 이런 상황에 놓이시면 당황스러우실 수밖에 없습니다. 과거 병력이 없는데도 기여도를 주장하는 것은 보험사의 일방적 해석인 경우가 많습니다.

소아마비와 하반신 마비

소아마비를 앓고 계시던 상태에서 교통사고로 하반신 마비가 발생한 피해자에게, 기왕증인 소아마비의 기여도를 인정한 사례도 있습니다. 개호비 산정에도 기왕증이 영향을 미친다는 점을 꼭 알아두셔야 합니다.

개호비는 하루 간병 비용 × 간병 기간으로 산정됩니다. 기여도가 30% 적용되면 수천만 원에서 수억 원까지 차이가 발생할 수 있습니다.

많은 분들이 이 시점에서 궁금해하시는 부분입니다. 보험사는 왜 이렇게까지 기왕증을 활용하는 것일까요.

보험사의 전략

보험사 입장에서 기왕증은 합의금을 삭감할 수 있는 가장 효과적인 수단입니다. 기왕증 인정 정도를 두고 보험사는 최대한 높은 기여도를 주장합니다.

보험사의 구체적인 전략을 정리하면 다음과 같습니다.

• 퇴행성 변화 확대 해석: 40대 이상이면 거의 예외 없이 퇴행성 기여도를 주장합니다
• 의료자문 활용: 보험사 소속 자문의에게 높은 기여도 의견을 받아 근거로 제시합니다
• 과거 진료 기록 전수 조사: 건강보험공단 자료를 통해 과거 치료 이력을 샅샅이 조사합니다
• 기여도 선제 적용: 합의 초기 단계에서 높은 기여도를 먼저 제시하여 협상의 기준점을 잡습니다

피해자가 적극적으로 대응하셔야 하지만, 이를 개인이 입증하시는 것은 현실적으로 매우 어렵습니다. 의사마다 진단이 다르고, 같은 MRI 소견도 해석이 달라지기 때문에 분쟁이 더욱 복잡해집니다.

그렇다면 피해자는 어떻게 대응해야 할까요. 구체적인 방법을 정리해 드리겠습니다.

대응 방안

기왕증이 쟁점인 사건에서 객관적 입증이 가능하면 보험사에 맞대응하여 합당한 합의가 가능합니다. 구체적으로 다음 단계를 권해 드립니다.

1. 사고 전 진료 기록 확보: 건강보험공단에서 과거 5년간 진료 내역을 발급받으십시오. 관련 부위 치료 이력이 없다면 강력한 반박 근거가 됩니다.
2. 독립적 의료 소견 확보: 보험사 자문의 의견에 대응하기 위해 별도의 전문의 소견서를 받으십시오.
3. MRI 등 영상 자료 보관: 사고 직후 촬영한 영상 자료는 반드시 보관하셔야 합니다. 시간이 지나면 퇴행성 변화와 사고 손상을 구분하기 어려워집니다.
4. 전문가 조력: 의료지식과 법률 지식을 토대로 다양한 분쟁을 경험한 손해사정사와 함께하시는 것이 가장 확실한 방법입니다.

보험사의 결과가 항상 옳은 것은 아닙니다. 보험소비자로서 합당한 권리를 당당히 주장하셔야 합니다.

핵심 정리

상담 안내

기왕증 기여도는 보험사가 제시한 숫자를 그대로 받아들이실 필요가 없습니다. 기여도 비율 10%를 낮추는 것만으로도 합의금이 수백만 원 달라집니다. 보험사의 주장이 부당하다고 느끼셨다면, 그 감각이 맞을 가능성이 높습니다.

보험분쟁조정센터, 손해사정사 김철기가 기왕증 기여도 산정의 적정성을 의료기록 기반으로 검토해 드리겠습니다. 편하게 연락 주십시오.