발목 삼과골절·양과골절 후유장해 — 지급률 5%·10%·20%가 갈리는 지점

발목 삼과골절 vs 양과골절 vs 내·외과골절 — 후유장해 평가가 갈리는 지점

발목골절은 일상에서 가장 흔한 부상 중 하나이지만, 골절 유형에 따라 후유장해 평가 결과가 크게 갈립니다. 단순 내과골절과 삼과골절은 의학적으로도 다른 사건이며, 보험금 청구 시 적용되는 약관 지급률도 단계가 다릅니다.

저는 손해사정사 김철기입니다. 대형 손해보험사 보상 실무에서 발목골절·관절 강직 사건을 직접 처리해본 경력이 있어, 어떤 골절 유형이 어느 지급률로 평가되는지, 그리고 보험사가 어떤 단계를 깎으려 하는지를 안에서부터 다뤄봤습니다.

이 글에서 다루는 내용

• 발목 관절을 구성하는 3개 뼈 — 경골·비골·거골
• 내과골절·외과골절·양과골절·삼과골절의 발생 메커니즘
• 약관상 후유장해 지급률 — 5%·10%·20% 단계
• 내고정물 제거 전후 평가 시점
• 보험사가 가동범위를 가장 좁게 평가하는 패턴

발목 관절의 해부학 — 3개의 뼈가 만나는 관절

발목은 경골(tibia, 안쪽 큰 뼈)·비골(fibula, 바깥쪽 가는 뼈)·거골(talus, 발 안쪽 뼈) 세 개의 뼈가 관절을 구성합니다. 이 중 경골과 비골의 끝부분이 「복사뼈(malleolus)」로 튀어나와 있으며, 이 복사뼈가 골절 부위를 결정합니다.

발목골절 4가지 유형 — 핵심 정리

① 내과골절 (Medial malleolus fracture)

발목 안쪽 복사뼈, 즉 경골 끝부분의 골절입니다. 발목이 정상 가동 범위를 벗어나 안쪽으로 꺾일 때 발생합니다. 일상생활 중 체중 부하나 가벼운 스포츠 활동에서도 발생할 수 있습니다.

② 외과골절 (Lateral malleolus fracture)

발목 바깥쪽 비골 끝부분의 골절입니다. 발목이 바깥쪽으로 과도하게 꺾일 때 발생합니다. 발목골절 중 가장 흔한 유형입니다.

③ 양과골절 (Bimalleolar fracture)

내과와 외과가 동시에 골절된 형태입니다. 단순 체중 부하가 아닌 교통사고·추락 등 강한 외력이 작용해야 발생합니다. 양쪽 모두 골절된 상태이기 때문에 치료 후에도 통증, 부전강직 등 관절 기능 제한이 잔존할 가능성이 매우 높습니다.

④ 삼과골절 (Trimalleolar fracture)

내과·외과에 더해 후외과(posterior malleolus, 경골 뒷부분 복사뼈)까지 골절된 가장 심각한 유형입니다. 발목 관절의 안정성이 크게 손상되며, 수술적 치료 이후에도 후유증이 남을 가능성이 가장 높은 유형입니다. 일명 「삼복사골절」이라고도 부릅니다.

약관상 후유장해 지급률 — 가동범위가 핵심

개인보험 약관상 발목 관절의 후유장해는 관절 가동범위 제한으로 평가됩니다. 정상 가동범위 대비 얼마나 줄어들었는지가 기준입니다.

보험가입금액 1억 원 기준으로 약간의 장해(5%) 인정 시 500만 원, 심한 장해(20%)면 2,000만 원이 산정됩니다. 1단계 차이로 4배의 보험금 차이가 발생합니다.

평가 시점 — 내고정물 제거가 핵심

발목골절은 핀·플레이트 등 내고정물을 삽입하는 수술을 받는 경우가 많습니다. 이때 후유장해 평가는 다음 원칙을 따릅니다.

• 원칙: 내고정물 제거 후 평가
• 내고정물 제거 시점이 사고일 기준 6개월 이후라면 그 시점에 평가
• 내고정물을 영구적으로 제거하지 않는 경우라면 사고일 기준 6개월 이후 평가 가능

핀·플레이트가 박혀 있는 상태에서 측정한 가동범위는 일시적 제한일 수 있어, 보험사가 「내고정물 제거 후 재평가」를 요청하는 경우가 있습니다. 청구 전 의료진과 시점을 협의하시는 것이 좋습니다.

보험사 출신이 본 깎이는 패턴

① 가동범위를 가장 좁게 측정

같은 환자라도 측정 방식·시점·통증 정도에 따라 가동범위가 달라집니다. 보험사 의료자문은 대개 가장 좁은 제한치를 채택하여 지급률 단계를 한 단계 낮추려 합니다.

② “통증은 후유장해가 아니다”

맥브라이드 기준이든 AMA 기준이든 단순 통증만으로는 후유장해가 평가되지 않습니다. 그러나 통증과 가동범위 제한은 함께 평가될 수 있는 영역이고, 보험사는 “통증뿐이다”라는 식으로 평가 자체를 차단하려 합니다.

③ “내고정물 제거 후 재평가” 요구를 무한 반복

내고정물 제거가 어려운 의료적 사정이 있는데도 「제거 후 재평가」만 반복 요구하여 청구를 지연시키는 패턴입니다. 의학적 사유서로 차단해야 합니다.

자주 묻는 질문

Q. 핀·플레이트가 박혀 있는 상태로도 후유장해 청구가 가능한가요?

가능합니다. 내고정물을 영구적으로 제거하지 않는 의학적 사유가 있다면 그 상태로도 평가가 가능합니다. 의무기록에 의학적 사유가 기록되어 있어야 합니다.

Q. 양과골절·삼과골절은 무조건 후유장해가 인정되나요?

골절 유형 자체가 인정 기준은 아닙니다. 사고 후 6개월 시점에서 실제 가동범위 제한이 잔존해야 평가됩니다. 다만 양과·삼과골절은 가동범위 제한이 남을 가능성이 매우 높으므로 평가의 실익이 큽니다.

Q. 발목 통증만 있는데 가동범위는 정상입니다. 후유장해 청구가 가능한가요?

가동범위가 정상이면 약관상 후유장해 지급률 5% 이상으로 평가되기 어렵습니다. 다만 인대 손상이나 동요장해(관절 불안정성)가 동반되면 별도 평가가 가능합니다.

Q. 자동차보험과 개인보험 양쪽에 청구할 수 있나요?

가능합니다. 평가 기준이 다르므로(자동차보험: 맥브라이드, 개인보험: AMA) 각각의 기준에 맞는 후유장해진단서를 발급받아 별도 청구합니다.

지금 무엇을 해야 할까요

발목골절 후유장해 청구는 골절 유형·가동범위 측정 시점·내고정물 제거 여부가 모두 영향을 미칩니다. 보험사가 1단계 낮은 지급률로 안내했다면, 가동범위 재측정을 통한 재평가를 검토할 가치가 있습니다.

의무기록(영상 자료·후유장해진단서)과 가입 보험증권만 있으시면, 보험사 측 시각에서 어떤 지급률 단계가 적정한지 검토해 드릴 수 있습니다.

상담 예약: 1800-9432