척추에 두 번 다친 의뢰인 — 추간판 3% 수령 후 압박골절로 27% 추가 회수한 사례

같은 척추 부위에 두 번 다친 의뢰인 — 후유장해보험금 재청구 27% 회수 사례

“이미 후유장해보험금을 받았는데, 같은 부위에 또 다쳐도 청구가 가능한가요?” 의뢰인 중 가장 많이 받는 질문 중 하나입니다. 결론부터 말씀드리면 청구 가능하며, 단 약관상 「척추를 한 관절로 보는」 구조를 이해해야 합니다.

저는 손해사정사 김철기입니다. 대형 손해보험사 보상 실무 경력이 있어, 보험사 보상팀이 「재청구」 사건을 어떤 논리로 처리하는지 안에서 직접 다뤄봤습니다. 이번 글은 추간판탈출증으로 후유장해보험금을 받은 후 새 사고로 흉추 압박골절이 발생한 의뢰인의 처리 후기입니다.

이 글에서 다루는 내용

• 개인보험에서 척추 전체를 「하나의 관절」로 보는 약관 구조
• 이전 후유장해율 vs 새 후유장해율 — 어느 쪽이 기준이 되는가
• 2022년 디스크 3% 지급 후 2024년 흉추 압박골절 27% 추가 수령 사례
• 보험사가 「기존 청구 시 받았어야 할 장해율」을 들어 깎으려는 패턴
• 동일 부위 vs 다른 부위 — 청구 가능성의 결정적 차이

의뢰인 사건 타임라인

개인보험은 척추를 「하나의 관절」로 본다

척추를 의학적으로 분류할 때는 경추부·흉추부·요천추부로 나눕니다. 그러나 개인보험 후유장해 약관에서는 다르게 봅니다.

개인보험은 척추 전체를 하나의 관절로 보며, 척추 부위에 대한 후유장해 지급률은 「누적 합산」으로 평가됩니다.

즉, 요추부 디스크와 흉추부 압박골절이 다른 부위라 하더라도 약관상은 「척추」라는 같은 관절로 처리됩니다. 이 구조가 재청구 가능성을 결정합니다.

핵심 질문 — 같은 척추에 또 다쳤다, 청구가 가능한가

가능합니다. 다만 「누적 합산 – 기존 지급분」 공식을 따릅니다.

의뢰인 사건의 계산

보험가입금액 1억 원 기준이면 추가 청구 가능액은 2,700만 원입니다. 의뢰인은 이 사건에서 27% 전액을 인정받고 종결했습니다.

알아두셔야 할 4가지 원칙

① 척추는 한 관절

경추·흉추·요추 부위가 달라도 약관상 「척추」라는 한 관절로 평가됩니다.

② 기존 지급률은 차감 대상

이전에 척추 후유장해로 받은 보험금이 있다면, 새 평가에서 산출된 지급률에서 차감됩니다.

③ 새 사고의 장해율이 기존보다 낮으면 청구 불가

예) 2023년 사고에서 30% 지급 → 2024년 사고로 20% 평가가 나오면 추가 청구 불가. 새 사고의 장해율이 기존보다 높아야 합니다.

④ 다른 부위라면 누적 합산과 무관

척추가 아닌 다른 부위(어깨·무릎·발목 등)의 후유장해는 이전 청구와 무관하게 별도 청구 가능합니다.

보험사 1차 대응 — 두 가지 감액 시도

① 「기형각 15° 미만」 주장

의료자문 결과 후만변형이 15° 미만이라며 지급률 30%가 아닌 15%만 인정하겠다는 주장. 이는 측정 방법의 문제이며, 정상 생리적 만곡 합산으로 재평가하여 22° 입증.

② 「최초 디스크 청구 시 10%를 받았어야 한다」는 주장

가장 황당한 주장이었습니다. 2023년 추간판탈출증 청구 시 10%로 평가될 수 있었던 사건이었으므로, 그때 받았어야 할 10%를 차감하고 새 사고는 5%만 추가 지급하겠다는 논리였습니다.

그러나 실제 2023년 청구에서 보험사가 인정한 지급률은 3%였습니다. 보험사가 「만약 그때 더 받았다면」이라는 가정으로 새 사건을 깎는 것은 약관상 근거가 없습니다. 실제 지급분만 차감 대상이라는 원칙으로 이 주장도 차단했습니다.

최종 결과 — 27% 전액 인정

두 가지 감액 시도를 모두 차단하고, 흉추 압박골절 30% 지급률에서 기존 추간판탈출증 3% 지급분만 차감한 27%(2,700만 원)를 전액 수령하고 사건 종결.

자주 묻는 질문

Q. 이전에 받은 후유장해율을 기억하지 못합니다. 어떻게 확인하나요?

보험사에 「보험금 지급 내역서」 또는 「과거 청구 내역서」를 요청하시면 됩니다. 이전 후유장해 평가의 지급률과 지급액이 모두 기재되어 있습니다.

Q. 척추가 아닌 다른 부위인데 보험사가 「같은 부위」라고 합니다. 어떻게 다투나요?

약관상 「부위 분류」를 확인하셔야 합니다. 어깨와 팔꿈치, 무릎과 발목은 별개 부위로 분류되는 것이 일반적입니다. 보험사가 「같은 부위」로 묶으려 한다면 약관 원본을 근거로 다툴 수 있습니다.

Q. 2018년 4월 이전 약관과 이후 약관은 재청구 방식이 다른가요?

큰 틀에서는 같습니다. 다만 지급률 평가 기준(콥스 측정 방법 등)이 다를 수 있어, 각 사고 시점의 약관에 맞는 평가 방식을 적용해야 합니다.

Q. 두 번째 사고에서 후유장해진단서를 어떻게 발급받나요?

새 사고의 영상 자료와 후유장해진단서를 별도로 발급받으시면 됩니다. 첫 번째 사건의 자료와 합쳐 누적 지급률을 산정합니다.

지금 무엇을 해야 할까요

같은 부위에 두 번 다친 사건은 일반적으로 청구가 가능한 영역입니다. 다만 보험사는 「최초 청구 시 더 받았어야 했다」, 「측정 방법이 잘못되었다」 등의 논리로 감액을 시도합니다. 약관 원본·기존 지급내역서·새 사고 후유장해진단서 세 가지를 갖추시면 보험사 대응이 가능합니다.

보험증권·기존 청구 내역·새 사고 진단서만 있으시면 보험사 측 시각에서 추가 청구 가능 지급률을 검토해 드립니다.

상담 예약: 1800-9432